68 நமூளு 3 தேர்தல் அலுவலிலுள்ள வாக்காளர், வாக்களிப்பதற்குச் செய்துகொள்ளும் விண்ணப்பம் (24-வது விதியைப் பூார்க்க) பெறுவோர் தேர்தல் அதிகாரி,
- * * * * * * * * * * * * * * நகரப் பஞ்சாயத்து
ஐயா, நடைபெறவிருக்கும்..................... நகரப் பஞ்சாயத்து அங்கத்தினர்கள் தேர்தலில்..................வார்டு............... ..........என்னுமிடத்திலுள்ள............ எண் ஒட்டுச் சாவடி வில் தேர்தல் அலுவல்புரிய என்ன நியமித்துள்ளனர். நான் ஒரு வாக்காளர், எனது பெயர்............பஞ்சா யத்துகளைச் சேர்ந்த வாக்காளர் பட்டியலின்................. ............பாகத்தில் கண்ட..................... ம் வரிசை எண் ணின் கீழ் பதியப்பெற்றுள்ளது என இதல்ை உறுதி கூறுகிறேன். .................எண்ணுள்ள வார்டுக்கு நடைபெறும் தேர் தலில் என்னுடைய வாக்கைச் செலுத்துவதற்காக........... எண்ணுள்ள ஒட்டுச் சாவடியைச் சேர்ந்த் தேர்தல் நடத்தும் அதிகாரிக்கு 6 நமூஞ படிக்கான சான்றிதழையும் வாக்குச் சீட்டையும் சேர்த்து அனுப்பிவைக்குமாறு கேட்டுக் கொள் கிறேன். தேர்தல் அலுவலிலுள்ள வாக்காளர் கையெழுத்து.
- 登 卧 முகவரி ، ، ، ، ، هه ، ، ، لتثنيتي تقة
